Za wypadek pracownika na umowie cywilnoprawnej zapłaci firma, a nie ZUS
9 maja 2016
Dobra osobiste: sklep nie zapłaci za posądzenie o kradzież
17 maja 2016

Rzetelna dokumentacja medyczna może być argumentem w sporach odszkodowawczych

Dokumentacja medyczna musi być spójna i kompletna, precyzyjna, a strony ponumerowane. Rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna może stanowić tarczę lekarza i szpitala w przypadku pozwów czy wniosków odszkodowawczych. I choć lekarze ubolewają, że więcej czasu poświęcają dokumentacji niż pacjentowi, to wyniki ustaleń NIK nie potwierdzają tego stanu rzeczy – komentuje Joanna Mrowicka, audytor Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

NIK skontrolowała 24 szpitale i przychodnie, w wyniku czego stwierdziła, że w 21 placówkach dokumentacja była prowadzona nierzetelnie. Nieprawidłowości dotyczyły nie tylko kwestii formalnych, ale także procesu diagnozowania i leczenia pacjentów, co mogło skutkować nieprawidłowym jego przebiegiem, a więc błędami medycznymi.
Za najbardziej istotne błędy NIK uznała brak wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem. W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy zarówno podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: POZ), jak i w szpitalach brakowało  informacji o przebytych chorobach, informacji o pobytach w szpitalu, informacji o zabiegach lub operacjach a także informacji o chorobach przewlekłych.
Ponadto, wpisy w dokumentacji były nieczytelne, a korekty błędów dokonano niezgodnie z wymaganiami. Zdaniem NIK nieczytelne i niekompletne wpisy w dokumentacji medycznej mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta w sytuacji nagłego pogorszenia się jego stanu zdrowia i konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Kontrola wykazała przypadki zlecania pacjentom badań diagnostycznych, zabiegów lub konsultacji (głównie przez lekarzy POZ), przy jednoczesnym braku odnotowania bądź załączania wyników tych zleceń w dokumentacji medycznej. Brak prawidłowej autoryzacji wpisów lub niekompletne dane, identyfikujące personel medyczny, uniemożliwiają przypisanie odpowiedzialności za leczenie pacjenta.  Nie przestrzegano także obowiązku wystawiania kart informacyjnych z pobytu pacjentów w szpitalu. W przypadku zakończenia hospitalizacji z powodu zgonu pacjenta w kartach informacyjnych nie zamieszczano wszystkich wymaganych informacji, w tym o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji.
Raport NIk jest niespójny. NIK zauważa bowiem, iż w naszym kraju nie funkcjonuje model organizacyjny, w którym istotną część obowiązków związanych z prowadzeniem dokumentacji przejmują pracownicy niemedyczni. Jednocześnie natomaist w ocenie NIK celowe jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej.
Na łamach serwisu poruszany był  temat compliance w odniesieniu do dokumentacji medycznej. To obszar regulowany rozporządzeniami ministra zdrowia – ostatnie z 9 listopada 2015 roku (Dz. U. z 2015 r., Poz. 2069). Przypomnijmy, że dokumentacja medyczna dzieli się z punktu widzenia podmiotu udzielającego świadczenia na wewnętrzną i zewnętrzną (innych podmiotów, kierujących na badania). Z punktu widzenia pacjenta dokumentacja dzieli się na tę towarzysząca przyjęciu do szpitala, hospitalizacji oraz wypisowi ze szpitala. W przypadkach szczególnych – rozpoznania onkologicznego – karta leczenia onkologicznego stanowi odrębny zestaw dokumentów.
NIK po kontroli dokumentacji medycznej pacjentów w latach 2013-2015, prowadzonej od maja do września 2015 roku, wnioskuje o powołanie zespołów do walki z błędami medycznymi.
Czy zastraszeni wizją prokuratorskich zarzutów lekarze wyjadą do krajów anglosaskich, gdzie asystentki medyczne zajmują się uzupełnianiem formalnych wymogów dokumentacji dedykowane medycznej dokumentacji elektronicznej, a przede wszystkim na nowe etaty dla pracowników posiadających umiejętności ich obsługi, żeby lekarze i personel pielęgniarski mogli poświęcać czas pacjentowi, a kliknięciem uzupełniać zapisy?